現役理学療法士が教える「評価」の流れと実際2（情報収集、検査測定、動作観察）

さっそく横道にそれるが、これら全ての作業は「1日」や「1回」のリハビリで到底できるものではない。

私が学生の頃は1回の評価で全て評価して頭の中を組み立ててすぐに治療に移らなければならない、そういうイメージを持っていた。が、そこまで焦る必要はない。というより1日でそんなことはできない（少なくとも私は）。

数日かけて患者さんと関係を作り、情報を取り、検査測定して、動作を見て、頭を整理してやっとできるものである。「じゃあその間、治療はしないのか？ずっと評価に時間を費やしているのか？」そんな疑問も湧いてくるかもしれない、が、さすがにそんなことはない。

その間は一般論としてルーティーンでやった方が良いことをやっている。廃用症候群を防ぐために、可能な限り離床してもらい（車いすに座ってもらい）、歩行が可能な方は歩行練習をする、ついでに動作観察もする。あるいは骨折の術後の患者さんであれば、関節可動域を測定しながら同時に関節可動域訓練も実施する、といった具合だ。

個別性のある評価が済んでいなかったり、一人一人の詳細な治療方針が決まっていなくても、入院リハという特別な環境、あるいは病気や怪我の特性などの「揺るぎない事実」から、「大まかな方針」として基本的にやった方がよいとされている運動療法を「とりあえず」やる。こういった考えで初期評価中の治療をやることは往々にしてある。

というよりそれ自体が初期評価になるのか…よく言われる「評価と治療は一体」というやつだ。学生の頃はこの言葉が嫌いだった。自分の考えが整理できていないことを隠すためによさげな言葉で逃げてるだけじゃん、と思っていた。が、今考えると確かにそんな時期もある、そうしないと進められないと思う、すみませんでした。

全ての情報が出そろって、頭の中が綺麗に整理されて、初めて治療にとりかかる、そういうイメージを持っているとこのあたりの整理が難しいかもしれない。

評価も済んでいないのに治療していいのかな？、「なんでこの練習してるの？」って先輩方にネチネチつっこまれるんじゃないかな？、そんな不安に駆られて眠れない夜もあっただろう。でももう大丈夫、これからは自信を持って「まだ評価は済んでません！」と言えばいい。大きな方針と詳細な方針を分別してやっていけばいいのだから。

ここで注意することは書面に書かれている情報は「８割程度に信じる」ことだ。書面の情報が全て正しいと信じるのは現実場面ではかなり危険で正確じゃない情報もたくさんある。

それは書いている人が意図してウソを書いているわけではなく、書いた時期や書面の書き方によってどうしても正確にならないことが出てきてしまうからだ。

「看護サマリーに、入院前のADLは家族様の介助で行っていると書いていました。なのでトイレは介助レベルがゴールと考えます。」と書面の情報一つをとって物事を進めていくのは、実は事実が異なることがザラにあり大変危険である。あまり書面を信じ過ぎず大枠をイメージする程度で収集することをおススメする。

ちなみに回復期病院の実際の場面で最もよく目にするのは紹介元病院（急性期病院）の「診療情報提供書」「看護サマリー」の2つだ。

え、「リハビリサマリー」は？と思うかもしれないが「リハビリサマリー」はある病院とない病院があり送ってくれていればラッキー程度。リハビリサマリーがあると入院後の離床の経過や前院での運動量などが知れてとてもありがたい。急性期PTの皆さま、お忙しい中大変恐縮です。

（ここからはさらに余談だが）一方で、ときにはリハビリサマリーが混乱を招くこともある。
こう言うと急性期PTに怒られるかもしれないが、現実場面では医師の診療情報とリハビリサマリーの内容が違うことがままある（例えば術後の荷重経過、運動療法内容など）。

新人さんともなると「リハビリサマリーにこう書いていたから」と医師からの指示以上のことをしてしまうミスがたまにある。急性期PTを疑うわけでも非難するつもりも全くなく、食い違う二つの情報（診療情報提供書、リハサマリー）がある場合の対処の仕方を回復期PTは心得ておいた方がよいだろう。

主訴、HOPEについて補足する。

主訴、HOPEは学生の頃は絶対に聞きなさいと教わる。「で、主訴は？」「で、HOPEは？」という具合に嫌な先輩からツッコミを入れられる定番の項目である。

一方で、主訴やHOPEが大事なのはその通りなのだが、それを引き出すことはとても難しいという認識が理学療法界では薄い気がする。出会ったその日に「今一番困っていることは何ですか？」「この先何がやりたいですか？」といった質問で主訴、HOPEを簡単に決めつける風潮がある。

当たり前だがそんな簡単に患者さんの本音なんて聴ける訳がない。そこには強い信頼関係というものが必要になり、この人に思いを打ち明けたらプラスに働きそう、何か良い方向に進みそうと思ってもらえないと本心なんて言ってくれるはずがない。

その結果「特にありません」と返答され、「HOPEなし」と結論づけてしまう。旧実習の際は自分たちが考察をしやすくするために「歩きたい」という言葉を強引に引き出そうとすることさえあった。もはやお笑いの領域。

患者さんと出来る限り信頼関係を築き、言葉の端々から本心を汲み取っていく。訴える頻度や訴えた時の感情の出し方などから本心を推測する。そうやって少しずつ読み取っていくしか方法はない。他人の思いなんてそう簡単に分かるはずもなく、どこまでいっても予測・推測にすぎない。冒頭で述べたこのパートの完全に客観的なことができない理由の一つである。

ここで一つ裏情報を付け加えると、理学療法士の行う検査の数値は人によりかなりバラつきがある。100人が同じ検査をしてみんな同じ数値になるなんてことはまずありえない。主観的な要素がかなり入ってくる。

例えば関節可動域。測定する関節によって骨指標を触診して角度計を当てて測定するように教わるのだが、触診したあとに触診部位から数ミリ数センチ角度計の先が（人によって）ズレることなんてザラにあるし、そもそも骨指標自体が数センチある部分もある（大転子、外果など）。
点じゃなくて面である以上、厳密にどこに角度計を当てるかは「その人」次第で、結果として角度なんて5°くらいの範囲であれば違いがでることは避けられない。人の目なんてそんなものである。

さらに批判覚悟で言うなら、この数値が5°くらい違ったところでそこまで大きな影響はない。
誤差の範囲である。大事なのは大枠を捉えること。股関節屈曲角度が120°と115°では特に大きな差はないが、120°と80°ではかなり違い、80°では生活に影響が出るのではないかと推測ができる。人による誤差はある程度受け入れ、またその影響はあまりないという共通認識が必要である。

１．実用性の把握はそれ自体がアプローチになることが多い。実用性を把握することで他職種（看護師や介護士）に介助量やリスクを伝え、補助具や安全な環境の提案ができる。

２．機能的な問題の仮説立案は理学療法評価の一丁目一番地。これがロジカルにたくさんの仮説が出せると理学療法士としての格が上がる。平たい言葉で言うなら「カッコいい」。故に一般的に理学療法士の質を理学療法士が判断するときに最もみられる部分となっている。